¿Hay que tratar el hígado graso con medicación? Lo que dice la EASO 2026

La pregunta que más se repite en consulta —después de "¿tengo hígado graso?"— es "¿hay medicación?". Hasta hace muy poco la respuesta era previsible: no, salvo en perfiles muy concretos. Esa respuesta ha cambiado. En mayo de 2026, la European Association for the Study of Obesity publicó la actualización de su marco farmacológico para el tratamiento de la obesidad y de sus complicaciones, e incorpora por primera vez el hígado como dominio propio de decisión. Este artículo resume qué cambia, qué fármacos tienen evidencia y cuándo la conducta sigue siendo no medicar.

El cambio principal: el hígado entra en el algoritmo

La versión 2025 del marco EASO ya incluía la pérdida ponderal y las complicaciones clásicas (diabetes tipo 2, apnea del sueño, eventos cardiovasculares, insuficiencia cardíaca). La actualización 2026 añade un dominio explícito de enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD/MASH), con dos endpoints diferenciados: resolución de MASH sin empeoramiento de fibrosis, y —novedad— mejoría de fibrosis hepática. La consecuencia clínica directa es que la decisión farmacológica en obesidad ya no se justifica solo por el peso o por la diabetes: se justifica también por el hígado.

Qué evidencia respalda los fármacos en MASLD/MASH

Agonistas del receptor GLP-1

La semaglutida cuenta con evidencia en MASH no cirrótica (ensayo ESSENCE) tanto para resolución de MASH como para mejoría de fibrosis hepática. Es, a fecha de la actualización EASO 2026, el agonista GLP-1 con más respaldo en el dominio hepático y la única opción con datos en MASH con cirrosis compensada.

Coagonistas GLP-1/GIP

La tirzepatida ha mostrado eficacia muy alta en resolución de MASH en pacientes con MASH F2-F3 (ensayo en MASH no cirrótica), con magnitudes de efecto comparables o superiores a las de semaglutida en este endpoint específico. La evidencia sobre mejoría de fibrosis, en cambio, está aún en fase más temprana y es menos madura.

Fármacos específicos para MASH

A los agonistas del eje GLP-1/GIP se han sumado tratamientos específicos aprobados para MASH con fibrosis significativa, que actúan sobre dianas metabólico-hepáticas distintas. La indicación, el escalado y la combinación con terapia metabólica de fondo dependen del fenotipo del paciente.

Y el resto del cajón

Para fármacos antiobesidad clásicos (orlistat, naltrexona-bupropión, fentermina-topiramato) y para liraglutida, el marco EASO 2026 no presenta evidencia específica de eficacia en el dominio hepático que justifique posicionarlos por encima de las moléculas anteriores cuando la fibrosis o la esteatohepatitis son el problema dominante.

Cuándo medicar (y cuándo no)

La actualización EASO 2026 no convierte el hígado graso en una enfermedad farmacológica por defecto. Lo que hace es añadir un criterio adicional para tomar la decisión. La conducta razonable hoy:

1. Si hay obesidad u otra complicación con indicación independiente (DM2, SAHS, IC, eventos CV) y el paciente cumple los criterios habituales, la indicación farmacológica ya estaba justificada. La actualización 2026 solo inclina la elección hacia las moléculas con evidencia hepática cuando la MASH o la fibrosis están presentes.
2. Si el problema dominante es MASH con fibrosis significativa (F2-F3), el algoritmo permite tratar por el dominio hepático aunque el peso no sea el principal. Es el cambio más relevante.
3. Si hay esteatosis sin fibrosis significativa (S1-S3 / F0-F1), el tratamiento de elección sigue siendo metabólico y conductual: pérdida ponderal del 7-10 %, actividad física, dieta mediterránea, control glucémico y lipídico. La farmacoterapia entra solo cuando hay obesidad u otra indicación independiente.
4. Si hay cirrosis hepática (F4), la decisión se individualiza con hepatología; el repertorio de opciones se restringe y la evidencia disponible es menor.

Mantenimiento: lo que no contó la guía y sí cuenta la práctica

El marco EASO se centra en eficacia frente a placebo. No aborda la pregunta posterior: ¿qué pasa cuando suspendes el tratamiento? El ensayo SURMOUNT-MAINTAIN publicado en mayo de 2026 ha cuantificado, por primera vez en un ensayo aleatorizado, que la reducción de dosis de tirzepatida a 5 mg tras alcanzar meseta conserva la mayor parte del peso perdido, mientras que retirar el fármaco a placebo conduce a reganancia sustancial. La lectura clínica es importante: la obesidad —y, por extensión, MASLD/MASH metabólicamente conducidas— se comportan como enfermedades crónicas recidivantes. El tratamiento eficaz requiere mantenimiento.

Lo que no hace falta saber pero ayuda recordar

• El hígado graso reversible se trata principalmente con hábitos. La medicación, cuando se usa, es palanca, no atajo.
• El criterio decisivo para escalar a fármaco es la fibrosis (FIB-4 → FibroScan), no la esteatosis aislada.
• El beneficio cardiovascular acompaña: las moléculas eficaces en MASH lo son también en perfil cardiometabólico global.
• La adherencia al cambio de hábitos no es opcional: ningún fármaco rinde aislado del plan dietético-conductual.

Cómo se traduce en consulta

En la consulta de hígado graso de Clínica Edria, la decisión sigue la cascada FIB-4 → FibroScan → estratificación de riesgo metabólico y hepático → plan individualizado. El paciente que sale con farmacoterapia es el que cumple los criterios de indicación; el resto sale con un plan metabólico estructurado, controles claros y fecha para reevaluar.

Resumen práctico

• EASO 2026 incorpora el hígado como dominio de decisión farmacológica en obesidad.
• Endpoints añadidos: resolución de MASH y, novedad 2026, mejoría de fibrosis hepática.
• Semaglutida y tirzepatida son las moléculas con más evidencia en MASH; semaglutida con datos más maduros en fibrosis y en cirrosis compensada.
• La esteatosis sin fibrosis sigue tratándose con hábitos; la fibrosis significativa abre el escalón farmacológico.
• La obesidad y la MASLD metabólica son crónicas y recidivantes: el mantenimiento es parte del plan.

Referencias

1. Ciudin A, Baker JL, Belančić A, Busetto L, Dicker D, Fábryová L, et al. Framework for the pharmacological treatment of obesity and its complications from the European Association for the Study of Obesity (EASO): 2026 update. Nat Med. 2026 (published online 13 May). doi:10.1038/s41591-026-04397-4.
2. Horn DB, Aronne LJ, Wharton S, Bays HE, Le Roux CW, Srinath R, et al. Tirzepatide for maintenance of bodyweight reduction in people with obesity in the USA (SURMOUNT-MAINTAIN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2026 (published online 12 May). doi:10.1016/S0140-6736(26)00656-2.
3. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of MASLD. J Hepatol. 2024;81(3):492–542. doi:10.1016/j.jhep.2024.04.031.
4. Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, Abdelmalek MF, Caldwell S, Barb D, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of NAFLD/MASLD. Hepatology. 2023;77(5):1797–1835. doi:10.1097/HEP.0000000000000323.